热评年度最受关注的医改大事

　　11月，《浙江省医师多点执业实施办法》(征求意见稿)公布，在执业地点数量、申请人资质、申请人保障及聘用协议规定等方面进一步放开。除浙江省外，北京、深圳等地亦在2014年相继出台医师多点执业管理办法。其中，《北京市医师多点执业管理办法》要求，卫生计生行政部门在行政许可事项中主要着眼于医师依法执业资质的审核，但不再将医院对医师的用人方式和劳动报酬等医院内部管理层面的问题作为行政部门的许可审核要素，要求医院充分行使对医师的管理权;并加强监管，保障医疗质量和医疗安全。

　　【点评】 多点执业可以盘活医疗市场。虽然民营医院目前数量不少，但患者的信任度不高，很大程度与民营医院缺乏好的医生有关。多点执业制度可以让民营医院获得一些优质的医生资源，从而打破人才瓶颈;多点执业亦有助于提高医生价值，使其获得相对合理的报酬，改善待遇;而完善的医疗服务也将给患者带来更多的选择。但现实是，对于目前拥有优质医生资源数量相对较多的公立医院而言，更多医院管理者担心多点执业会丢失一些医生资源。如果将国有医院的医生解放到民营医院，公立医院首当其冲受到影响，这一矛盾最核心的问题是医生的培养。由于公立医院需要合理的经济补偿，建议医生类似球员实行会员制、转会制。经济和服务是非常相关的，从长远看，转会制将有助于所有医院提升医疗服务品质和完善医师培养体系。这样的结果是，无论公立医院还是民营医院都会下大本钱培养医生。

——温州医科大学附属眼视光医院执行院长王勤美

　　4月1日,浙江省杭州市的省级、市级公立医院全面实行药品零差率销售，这意味着浙江省所有公立医院都实行药品零差率销售，启动以取消以药补医机制为切入点的综合改革。

　　江苏、海口、重庆、内蒙古、贵州等省市公立医院亦加入零差率行列。

　　【点评】 目前，在公立医院的总收入中，只有8%来自政府的财政补助，几乎92%是医院自己的收入。在破除“以药补医”后，医院由此减少的收入如果得不到及时、合理的补偿将会严重影响医务人员的积极性。这就需要我们加强顶层设计，建立起科学、完善的补偿机制，理顺医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值。药价虚高的问题，成因极为复杂，既有药品定价机制的问题，也有药品购销、流通环节等方面的问题。在农村，由于医疗卫生条件差、设备少，主要靠药品收入维持，药品加成可达30%~50%。由此可见，解决药价虚高问题，需从源头抓起，促进药品合理定价，完善药品集中采购办法，并积极推行药品集中配送，减少流通环节，逐步使药品价格趋于合理，最终让群众受益。

——清华大学医院管理研究院副院长级高级顾问刘庭芳

　　10月27日全国物价局会议上传出药价放开政策;11月25日国家发改委发布《推进药品价格改革方案》征求意见稿并开始征求意见，提出取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购形成价格，之后，《重庆市医疗保险药品均价支付制度试点方案》(送审稿)传出……一连串的政策推出，覆盖公立医院改革、药价形成体制变革，医保结构调整，引起较大反响。

　　【点评】 药品“医保支付基准价”的探索是2014年医改工作重点之一，部分地市已开始试点工作。然而，对于如何衡量“基准价”，如何制定这一标准，尚不明晰。目前主要有三明和重庆两种模式。福建三明在试点基准价，而这一价格制定标准是以“国产仿制药的最低价为标准”;重庆方案的核心要点是，医保按照均价进行支付，或将按照高中低三档标准。从具体操作上看，三明“取最低值”版医保支付价模式在大范围推广不太可取，而重庆则有可能。值得一提的是，医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门制定医保支付标准;专利药品、独家品种等药品，应建立多方参与价格谈判形成机制。此外，实施医保支付基准价，需要参考药物经济学评估。

——国药控股股份有限公司高级行业研究员干荣富

　　2014年，福建三明市医改的一系列举措，让三明医改名声大震。从数据上看，三明医改中“砍药价”以及提高医务性收入使得目前医改引人关注。

　　【点评】 三明医改运用了政府的领导力，实行三医联动的方式。在建立新的定价机制上，我们应当建立供求双方和其他相关利益方参与的多方谈判协商机制，而不应只代表单方利益的定价机制。只有这样才能够平衡多方的利益，建立合理的价格，推动医疗健康行业的可持续发展。药品与医疗服务价格是一个互相影响的体系，药品价格的问题必须与医疗服务价格调整结合起来。

——中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南

　　4月中旬，由上海市9家医院组建而成的复旦大学儿科医疗联合体正式成立，此举开创了全国儿科专科医院联合综合医院儿科共同发展的横向医联体模式。今年上半年，北京市已成立了8个医联体。其中，5个医联体是以三级综合医院为核心医院，联合区域内不同医疗服务机构形成的“区域大医疗”模式;另外3个为积水潭骨科医联体、首儿所(朝阳区儿童)医联体和小汤山医联体，是以专科为特色的“大专科”模式。

　　【点评】 医联体近来有冷却迹象。不管是哪种医联体，不在财务管理上的整合统一，就好比两人为单位分房可以假结婚，假结婚的目的只是为分房。紧密型医联体将实行统一的财务管理和绩效分配。如果没有财务制度的统一，医疗联盟将名存实亡，甚至解体。公立医院改革的突破口是医生的职业化改革先行。

——眉山华美妇科医院院长谭贲

　　8月底，广东省政府发布《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期工作要点的通知》，明确各级医院基药使用比例。除广东外，河南省2014年二级医院基药使用量和销售额目标要达到40%~50%。南京市今年三级医院基药采购金额需占药品总采购额的18%~20%，二级医院需达30%。此外，还有包括浙江、安徽等在内的部分省份也公布了对二三级医院的基药使用比例要求。

　　【点评】 二三级医院基本药物使用的比例，一般有两种指标评价，一种是看基本药物占医院总药品的比例，另一种是金额的比例。规定二三级医院基本药物用药的比例是鼓励公立医疗机构实施基本药物制度，并非用硬指标去推行基本药物。而是否使用基本药物应由医生根据病情和适应症来决定，否则，很容易浪费基本药物，将基本药物作为“搭买”的商品。

——国务院医改专家委员会委员、复旦大学公共卫生学院教授胡善联

　　近年来，医患关系颇为紧张。近期，中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同发布《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告(2014～2015)》指出，医疗纠纷高发科室相对恒定，妇产科为医疗纠纷“高危”科室。

　　【点评】 妇产科疾病可变因素多，特别是分娩期的意外情况使人难以预料，从而导致妇产科成为医疗纠纷的高危科室。从实际来看，医生与患者只有互相信任，换位思考，多沟通、多些耐心才能迎来医患和谐。两年前，我们特别设置了关爱门诊，患者及家属可以集中在专门的咨询宣教室听护士长等专业人士讲解;手术前，专业人员和患者进行一对一谈话，为患者制定个性化、针对性强的治疗方案。这些举动使医患关系的融合度有了很好的提升。

——广州妇女儿童医疗中心妇科门诊主任何耀娟

　　近期，清华长庚医院、北大国际医院相继开业应诊，一个是要推动公立医院改革的台资捐赠大型医院，一个是社会资本举办非营利性医院的坚定“探路者”，引发新一轮医疗资源的整合与竞争。社会办医，能否就此盘活医改?

　　【点评】 无论是清华长庚医院还是北大国际医院，都只是中国医改这盘大棋中两颗微不足道的棋子罢了。两个医院超过10年、历经两轮医改的曲折筹建经历，仅仅是我国医改垄断市场中典型的两位“难兄难弟”，尽管清华长庚医院是公立医院，北大国际医院为非营利医院，打出“为医改探路”的旗帜，但中国医改的问题，如果是由两家社会办医机构就能盘活，那则是天方夜谭。中国医改的核心，是现有公立医院需要真正的改革，改革融资结构问题，保障基本医疗，回归公益，开放市场，形成多元化医疗服务结构。

——湖南全家庭医疗投资管理有限公司总经理刘牧樵

　　8月底，《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》发布，允许境外投资者通过新设或并购的方式在北京、天津、上海、江苏、福建、广东、海南等省市设立外资独资医院。10月，由珠海横琴国联康华医疗投资有限公司投资，美国麻省总医院、广东省中医院共同管理与经营的美国麻省总医院中国医院在横琴新区建立。

　　【点评】 外资办医院在中国已有先例，之前成功的医院也不少。但是，外国到中国投资办医不会是专做慈善，是需要盈利的。从经营模式看，肯定靠高端医疗服务模式赚钱，盈利后会不会反哺基本医疗?反哺多少?这就看企业家的抉择了。话说回来，由外资办一家彻彻底底的贵族医院，自主经营，自负盈亏，好像也没有什么大不了的。

——眉山华美妇科医院院长谭贲