医保支付标准价与价格谈判，哪个更有戏？

　　在业界一片讶异中，中国药品价格改革政策在2014年有了质的提速。11月25日，国家发改委下发《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，提出取消药品最高零售限价，未来医保药品的价格由医保部门接手制定支付基准价，卫计委组织药品集中采购，医院采购高出医保支付基准价部分由医院负责，低的部分归医院截留。该文件的下发在医疗健康行业引起轩然大波，并被认为是药价放开的标志性开端。

　　然而，医保部门走向前台的道路并不容易，医保部门需要在医保支付基准价和现行药品报销制度、药品招标采购制度之间找到衔接的桥梁，同时还需要大范围、大幅度地提高医保基金的经办效率。2015年甚至更往后，医保支付基准价或许仍难落到实处。

　　不过，以药价改革为大背景的药品价格谈判机制在药品购销中被更为广泛地应用，针对独家品种的价格谈判和针对普通竞争性产品的带量采购，正成为药价市场化的一个重要推进点。

　　按照该文件，今后药品通过招标采购形成药品交易价格后，患者根据不同品牌厂家的药品而获得不同的医保报销标准，超出部分自费。

　　那么问题来了。过去的药品报销制度基本按照用药金额的一定比例进行报销，而不管具体的产品品牌、单价以及采购价。医保支付标准价的制定，意味着医院药品报销价格和采购价格存在差额，而差额的大小则决定于采购产品的采购价，在没有更多配套措施之下，医院对低价药的需求或许会变得比药品招标更迫切，毫无疑问这违背了支付指导价制定的初衷。

　　这也意味着医保支付标准价政策的执行，与现行医保报销制度，以及卫生部门招标制度的衔接，将是今后首先要解决的问题。而医保部门的难题显然还不止这些，医保支付标准价的制定原则，以及可能涉及数万产品批文的庞大数据来源和运算，同样成为当下医保部门这点人力物力难以逾越的难题。

　　以此来看，尽管发改委上述征求意见稿已经截止征求意见，但医保支付标准价的落地或许仍需较多时日。当下，三明模式正在以仿制药最低价格作为支付标准，重庆则分高中低三档平均价格作为支付标准进行试点。一些分析人士看来，前者比后者杀伤力更大，但两地均仅以价格为衡量标准而摒弃药品质量因素，显得不够负责。

　　对于医保支付价，中国医药企业管理协会在此前的建议中提出四点：一是医保支付价支付标准应该以新医改5年来全国31省市的药品中标的中位价作为制定依据;二是同一通用名药品的价格采取相同的支付价，超出部分患者自付;三是凡是采购或医保目录内的独家均可谈判议定;四是创新药、急缺药及时动态纳入，以鼓励药企的创新。

　　此前有消息称，国家将建立价格谈判委员会，主要对肿瘤药、心脑血管用药、儿科用药及中药独家品种等进行价格谈判。药品价格的谈判机制业内讨论多年，此前浙江、江苏两省曾就赫赛汀和格列卫等外资专利药品引入药品价格谈判，近期最引关注的则是青岛针对部分大病医保特效药品进行医保谈判。

　　而必须面对的现实问题是，如果由国家层面进行价格谈判，谈判结果是否全国都参照执行?谈判的过程如果不包含采购量，如何让企业给出实在的底价?如果包含采购量，各个地方各家医院又该如何进行量化执行?

　　有关药企指出，更具操作意义的仍是以各省为单位，组织各地市或各个医疗集团和医疗组织，进行以采购量为基础的价格谈判，因为各个地方疾病谱的差异化决定了地方用药结构的不同，而采购量和医保支付水平的不同直接关系到最终的药品谈判价格;不过，医院采购品种或必须进行谈判的品种，可以由国家制定参考目录，乃至给出具体品种过往全国最低的交易价格，以便医院进行谈判。

　　从医保谈判的层面来看，政府更多的是针对那些有临床必须性但又不具有替代产品的药物进行降价。但是，普通竞争性药品的采购价格，也正被各地越来越多地以议价和谈判的方式进行调整。

　　从目前国家的各项文件来看，政府正在鼓励以医疗机构为主体，形成联盟或组团进行药品的集中采购。在某些分析人士看来，这实际上也意味着药品的二次议价探索正被高层所默认。联合采购或带量采购应该称为“二次议价”还是药价谈判，各方面专家的理解不尽相同。

　　但值得指出的是，过去药品招标采购一直被诟病的一个重要原因是：在以最低价中标的“过独木桥”规则中，即便药企以很低的价格中标，也经常由于医院采购执行并不理想而无奈万分，而卫生部门和医院对此并不负任何责任。

　　另一方面，业内对广东药品第三方电子交易平台运作模式的态度，近期逐渐从过去的谩骂变成当下的拥护。最重要的原因是，广东模式中，在各医药公司产品报价之前，各医院需要依据上一年度的使用量上报若干比例的采购量，药企在报价之前能够根据全省总的预计采购量给出相对应的价格，成交后获得医院的相关采购量承诺合同。

　　有专家预测，不管何种具体的执行方式，以药品采购量为基础的量价挂钩价格谈判或协商方式正成为各个地方探索的共同着手点，而这也是药品价格真正实现市场化的一个重要途径。

■本报记者 杨俊坚